Participant Rights and Responsibilities

The Emergency Food Assistance Program (TEFAP)

Participant Rights and Responsibilities

1. I will not be denied USDA Foods if I am determined eligible.

2. I certify that the information I have provided for eligibility determination is correct to the best of my knowledge.

3. I agree to report changes in household circumstances, including, but not limited to, income and household size.

4. I understand that if I choose a proxy to pick up my food, that person must be listed as a proxy either 1) on my Household Application for USDA Foods or 2) in a written note on file with TEFAP staff.

5. I understand that the food provided by this program is intended for the members of the eligible household.

6. I understand that I must not sell or exchange the USDA Foods that my household receives.

7. I consent to the release of information to TEFAP staff, which includes officials of the United States Department of Agriculture, Texas Department of Agriculture, and the food bank.

8. Program staff have advised me of my rights and responsibilities under this program.

9. I understand that the standards for participation in this program are the same for everyone regardless of race, color, national origin, age, sex, or disability.

10. I have read this form, or the form has been read to me.

11. The site maintains the right to ensure orderly distribution.

In accordance with federal civil rights law and U.S. Department of Agriculture (USDA) civil rights regulations and policies, this institution is prohibited from discriminating on the basis of race, color, national origin, sex (including gender identity and sexual orientation), disability, age, or reprisal or retaliation for prior civil rights activity.

Program information may be made available in languages other than English. Persons with disabilities who require alternative means of communication to obtain program information (e.g. Braille, large print, audiotape, American Sign Language), should contact the responsible state or local agency that administers the program or USDA’s TARGET Center at (202) 720-2600 (voice and TTY) or contact USDA through the Federal Relay Service at (800) 877-8339.

To file a program discrimination complaint, a Complainant should complete a Form AD-3027, USDA Program Discrimination Complaint Form which can be obtained online at: https://www.usda.gov/sites/default/files/documents/ad-3027.pdf, from any USDA office, by calling, (866) 632-9992, or by writing a letter addressed to USDA. The letter must contain the complainant’s name, address, telephone number, and a written description of the alleged discriminatory action in sufficient detail to inform the Assistant Secretary for Civil Rights (ASCR) about the nature and date of an alleged civil rights violation. The completed AD-3027 form or letter must be submitted to USDA by:

(1) mail: U.S. Department of Agriculture Office of the Assistant Secretary for Civil Rights 1400 Independence Avenue, SW Washington, D.C. 20250-9410; or

(2) fax: (833) 256-1665 or (202) 690-7442; or

(3) email: program.intake@usda.gov. This institution is an equal opportunity provider.

Derechos y responsabilidades de los participantes

El Programa de Asistencia Alimentaria de Emergencia (TEFAP) Derechos y Responsabilidades de los Participantes

1. Si soy determinado elegible, no podran negarme alimentos del Departamento de Agricultura de los Estados Unidos (USDA).

2. Certifico que la información que he proporcionado para la determinación de elegilibidad es correcta a mi leal saber y entender.

3. Estoy de acuerdo en informar los cambios en las circunstancias del hogar, incluyendo, pero no limitado a, el ingreso y el tamaño del hogar.

4. Yo entiendo que si elijo un apoderado para recoger mi comida, esa persona debe aparecer como apoderado 1) en mi solicitud familiar para los alimentos de USDA o 2) en una nota escrita archivada con el personal de TEFAP.

5. Yo entiendo que los alimentos provistos por este programa están destinados a los miembros del hogar elegible.

6. Yo entiendo que no debo vender o intercambiar los alimentos del USDA que recibe mi hogar.

7. Yo doy mi consentimiento para la divulgación de información al personal del Programa TEFAP, que incluye funcionarios del Departamento de Agricultura de los Estados Unidos, del Departamento de Agricultura de Texas y el banco de alimentos.

8. El personal del programa me ha informado de mis derechos y responsabilidades bajo este programa.

9. Yo entiendo que los estándares para participar en este programa son los mismos para todos independientemente de su raza, color, origen nacional, edad, sexo o discapacidad.

10. Yo he leído esta forma, o me han leído esta forma.

11. El sitio mantiene el derecho de garantizar una distribución ordenada.

De acuerdo con la ley federal de derechos civiles y las normas y políticas de derechos civiles del Departamento de Agricultura de los Estados Unidos (USDA), esta entidad está prohibida de discriminar por motivos de raza, color, origen nacional, sexo (incluyendo identidad de género y orientación sexual), discapacidad, edad, o represalia o retorsión por actividades previas de derechos civiles.

La información sobre el programa puede estar disponible en otros idiomas que no sean el inglés. Las personas con discapacidades que requieren medios alternos de comunicación para obtener la información del programa (por ejemplo, Braille, letra grande, cinta de audio, lenguaje de señas americano (ASL), etc.) deben comunicarse con la agencia local o estatal responsable de administrar el programa o con el Centro TARGET del USDA al (202) 720-2600 (voz y TTY) o comuníquese con el USDA a través del Servicio Federal de Retransmisión al (800) 877-8339.

Para presentar una queja por discriminación en el programa, el reclamante debe llenar un formulario AD-3027, formulario de queja por discriminación en el programa del USDA, el cual puede obtenerse en línea en: https://www.usda.gov/sites/default/files/documents/ad-3027s.pdf, de cualquier oficina de USDA, llamando al (866) 632-9992, o escribiendo una carta dirigida a USDA. La carta debe contener el nombre del demandante, la dirección, el número de teléfono y una descripción escrita de la acción discriminatoria alegada con suficiente detalle para informar al Subsecretario de Derechos Civiles (ASCR) sobre la naturaleza y fecha de una presunta violación de derechos civiles. El formulario AD-3027 completado o la carta debe presentarse a USDA por:

(1) correo: U.S. Department of Agriculture Office of the Assistant Secretary for Civil Rights 1400 Independence Avenue, SW Washington, D.C. 20250-9410; or

(2) fax: (833) 256-1665 o (202) 690-7442; o

(3) correo electronico: program.intake@usda.gov.

Esta entidad es un proveedor que ofrece igualdad de oportunidades